Dénutrition, sarcopénie, fragilité : les arguments en faveur de l’enrichissement de la ration protéique

La dénutrition, la sarcopénie (déclin progressif de la masse et de la force musculaires avec l’avancée en âge) et la fragilité sont des conditions fréquentes chez les sujets âgés. Elles sont fortement influencées par la nutrition, en particulier lorsque les apports alimentaires sont insuffisants. Elles ont pour conséquence une perte d’autonomie, une faiblesse musculaire et une fatigabilité qui conduisent à des chutes, des incapacités fonctionnelles et une augmentation de la mortalité. Traiter ces conditions pourrait permettre d’éviter leurs conséquences et d’améliorer l’autonomie et la qualité de vie des sujets âgés. 

Des besoins protéiques non satisfaits

On sait que les besoins protéiques des sujets âgés sont plus élevés que ceux des sujets jeunes. Le groupe d’experts de PROT-AGE les estime entre 1.0 à 1.2g/kg/jour  pour prévenir les risques de déficience mais aussi pour maintenir un bon état de santé général. Dans le cas des sujets fragiles ou dénutris, les données des études scientifiques convergent vers un apport minimum de 1.2 à 1.5 g de protéines /kg/jour soit 25 à 30 g de protéines de haute qualité à chaque repas pour optimiser la synthèse des protéines musculaires et maintenir leur masse musculaire. Or, la plupart des sujets âgés n’atteignent pas ces apports, en particulier les sujets sarcopéniques, dénutris et fragiles.

Enrichir la ration augmente les apports 

Pour améliorer les apports protéino-énergétiques des sujets âgés dénutris, plusieurs solutions sont proposées par la Haute Autorité de Santé. L’enrichissement des repas avec des matières grasses, du fromage, de la poudre de lait ou des poudres de protéines industrielles est la stratégie de première intention. En cas d’échec ou dans le cas d’une dénutrition sévère, la prescription de compléments nutritionnels oraux est alors recommandée (Rapport HAS 2007).

Le recours aux compléments nutritionnels oraux est fréquent et leurs effets favorables sur l’état de santé des sujets très dénutris ont été largement prouvés dans des études cliniques. Cependant, cette stratégie présente comme limite majeure, son observance, qui sur le long terme, a tendance à fortement diminuer. 

Face à ce problème, une alternative aux compléments nutritionnels oraux s’est récemment développée: l’enrichissement en protéines d’aliments conventionnels. Le choix s’est notamment porté sur des aliments consommés plusieurs fois par jour et avec lesquels les sujets âgés sont familiers comme le pain, le yaourt, la brioche, les biscuits ou encore la soupe. Ces aliments enrichis ont fait l’objet de plusieurs études cliniques. Toutes ont démontré leur efficacité pour augmenter les apports protéiques quotidiens des sujets âgés. Une étude réalisée en Bourgogne chez des sujets dénutris, a, par exemple, montré qu’après 90 jours d’intervention, 72 % des sujets consommant au petit-déjeuner une brioche enrichie en protéine (65g, 12.8g de protéines pour 180 kcal) atteignaient 0.8g de protéines/kg/jour comparé à 53 % des sujets sous compléments nutritionnels oraux (200 ml, 14g de protéines pour 200 kcal) et 36 % des sujets ayant un petit-déjeuner classique (Van Wymelbeke V., 2016). Pour multiplier les occasions de consommer des protéines et offrir du choix aux sujets âgés, les chercheurs testent l’enrichissement de plusieurs aliments. Une étude réalisée avec du pain (7 g de protéines/tranche) et du yaourt (8g/100ml) enrichis en protéines rapporte une différence significative d’apport protéique entre les sujets enrichis et les sujets témoins de 42g /jour et qui reste stable durant les 3 semaines d’intervention. Les aliments enrichis (trois tranches de pain et 400 ml de yaourt) contribuaient à 46 % des apports protéiques totaux. Une étude pilote de 10 jours montre avec l’aide de pain, de jus de fruits, de soupes et de purées enrichis en protéines, qu’il est possible d’augmenter de 11.8g/jour les apports en protéine des sujets soit l’équivalent d’une portion de CNO. Résultat, tous les sujets qui consomment ces aliments dépassent 0.8g/kg/jour de protéines et plusieurs atteignent même 1.2g/kg/jour. Dans une étude plus longue (12 semaines), les sujets parviennent à 1.5g/kg/jour contre 1.0 g/kg/j chez les sujets témoins. De même, une étude hollandaise chez des sujets fragiles et dénutris, rapporte une augmentation de 14.6g des apports quotidiens en protéines (1.25 versus 0.99 g/kg/jour chez les témoins) après 2 semaines d’intervention à l’aide de 5 plats et de pain enrichis en protéines. 

Les études rapportent toutes une excellente appréciation des aliments enrichis et l’absence d’impact négatif sur la consommation des autres aliments du repas. Quant à l’observance, elle est supérieure à celle notée avec les compléments nutritionnels oraux. A titre d’exemple, l’étude de Van Wymelbeke V et al., (2016), rapporte que 83 % des sujets consommaient intégralement la brioche enrichie contre 74 % pour le complément nutritionnel oral. Pour les chercheurs, cette alternative permet des apports protéiques équivalents voire supérieurs à ce qui est habituellement obtenu avec les compléments nutritionnels oraux, est plus simple à mettre en place pour les soignants, n’implique pas de collation supplémentaire et correspond davantage aux habitudes alimentaires et aux goûts des sujets âgés. 
 

Combiner les stratégies pour améliorer le statut fonctionnel 

Les études d’observation de cohorte laissent entrevoir des perspectives favorables concernant l’impact de l’apport protéique sur le statut fonctionnel (force, masse musculaire,…) notamment chez les sujets dont les apports protéiques sont supérieurs à 1.2g/kg/jour. 

Concernant les études d’intervention, elles notent des effets particulièrement favorables de la supplémentation orale en protéines chez les sujets fragiles et dénutris notamment lorsque l’intervention porte sur au moins 3 mois, avec une réduction du nombre de complications et des incapacités fonctionnelles, une augmentation de la force de préhension, une réduction du séjour à l’hôpital ou encore une prise de poids ou de masse maigre.

Les travaux de recherche impliquant des aliments enrichis, étant relativement récent, peu évaluent leur impact sur le statut fonctionnel des sujets. Cependant, celles qui le font, fournissent des données encourageantes. Ainsi, Van Wymelbeke V et al., (2016) et Smoliner C et al (2008), observent un maintien de la force de préhension chez les sujets consommant des aliments enrichis en protéines tandis que celle-ci décline significativement chez les sujets ne consommant pas les aliments enrichis. Dans l’étude de Smoliner, une tendance à l’amélioration de l’IMC et de la masse maigre est aussi notée chez les sujets dont les apports en protéines sont supérieurs à 1g/kg/jour et les apports caloriques supérieurs à 25 kcal/kg/jour. Il semble également que la supplémentation soit plus efficace lorsque l’enrichissement est réalisé précocement. En effet, deux études réalisées avec les mêmes produits enrichis (pain et yaourt) d’une part chez des sujets gravement malades et hospitalisés et, d’autre part, chez des sujets admis en centre de rééducation observent une plus grande efficacité de l’intervention chez les sujets moins gravement malades. L’enrichissement de leur alimentation leur permet d’atteindre 1.6g de protéines/kg/jour contre 1.1g/kg/jour chez les sujets gravement malades. Les chercheurs notent chez eux un meilleur état de santé général, un meilleur statut nutritionnel et des apports alimentaires supérieurs donc favorables à une consommation plus importante des aliments enrichis (Stelten 2015 ; Van Til 2015).

Plusieurs voies d’optimisation de l’effet de ces aliments enrichis sur les capacités fonctionnelles des sujets âgés sont envisagées par les chercheurs :

1. Assurer un apport protéique additionnel suffisant pour permettre au sujet dénutri d’atteindre les 1.2 à 1.5g/ kg/jour  nécessaires pour stimuler efficacement la synthèse protéique. La composition en acides aminés essentiels de l’apport protéique semble aussi avoir son importance (Kastanos CS., 2006).
    
2. Y associer de l’activité physique en résistance, indispensable pour déclencher la synthèse de protéines musculaires et réduire la résistance anabolique liée à l’âge. Plusieurs études ont en effet montré que la combinaison d’un apport adéquat en protéines à un entrainement progressif en résistance est plus efficace sur la stimulation de la synthèse protéique musculaire que le seul apport en protéine. Une étude réalisée auprès de 130 sujets âgés sarcopéniques a ainsi pu montrer qu’un apport de 22g de protéines (dont 10.9 g d’acides aminés essentiels) associé à un programme d’activité physique conduit en 12 semaines à une augmentation de la masse maigre (1.7kg) et de la force de préhension, à une amélioration des capacités fonctionnelles quotidiennes et du bien-être des sujets comparés à ceux ne participant qu’au programme d’activité physique. De même, plusieurs essais cliniques réalisés auprès de femmes âgées montrent qu’un apport supplémentaire en protéines combiné à un entrainement progressif en résistance permet un gain de masse et de force musculaires supérieurs à ce qui est obtenu chez les femmes seulement sous entrainement (Daly RM., 2014 ; Francis P., 2016). 

Enfin, d’autres données cliniques suggèrent que l’addition d’acides gras comme les oméga-3 ou le choix de la distribution des protéines sur la journée peuvent aussi optimiser l’efficacité de la supplémentation protéique.