Dysphagie (Troubles de la déglutition)

La dysphagie : qu’est-ce que c’est ?

La déglutition se prépare dès que les aliments pénètrent dans la bouche. Ils sont d’abord transformés par la mastication et l’insalivation pour aboutir à un bol homogène. Puis, dès que le bol arrive sur la partie postérieure de la langue et passe l’isthme du gosier, le réflexe de déglutition est activé. Chez une personne en bonne santé, la déglutition implique une coordination complexe de plusieurs muscles qui assurent l’acheminement des aliments vers l’œsophage puis l’estomac, tout en assurant la protection des voies respiratoires.

La dysphagie, ou trouble de la déglutition, ou problème de déglutition, se caractérise par des difficultés à avaler certains aliments et boissons. Selon la localisation de la gêne, on distingue deux types de dysphagie : 

• la dysphagie oropharyngée (ou dysphagie haute) correspond à une difficulté à initier la déglutition, c’est-à-dire à faire progresser le bol alimentaire de la bouche au sphincter supérieur de l’œsophage ;
• la dysphagie œsophagienne (ou dysphagie basse) indique une difficulté à propulser les aliments le long de l’œsophage pour atteindre l’estomac.

Ces troubles ou difficultés à déglutir rendent pénible la prise du repas et peuvent être la cause d’une perte d’appétit et d’une diminution de la consommation alimentaire, notamment pour les personnes âgées.

Symptômes de la dysphagie

Symptômes principaux

Les symptômes les plus courants de la dysphagie incluent :

• une sensation de gêne dans la gorge ou la poitrine, pendant ou après la déglutition ;
• une douleur lors de la déglutition ;
• des reflux alimentaires par la bouche ou par le nez ;
• une suffocation ou toux lors de la prise de nourriture ou de boissons ;
• des fausses routes évidentes (passage de tout ou partie de ce qui a été ingéré dans les bronches) ;
• une modification de la voix au cours du repas ;
• une accumulation de salive dans la bouche pouvant entraîner des bavages.

Signes à surveiller

D’autres signes, plus souvent négligés, peuvent aussi être des symptômes de la dysphagie :

• des raclements de gorge avant, pendant ou après la déglutition ;
• le maintien prolongé des aliments en bouche ;
• l’allongement de la durée des repas et/ou un rythme de mastication ralenti ;
• un besoin de boire en quantité pour aider à avaler ;
• des déglutitions multiples.

Signes indirects

Enfin, il est aussi important de porter attention à d’autres signes d’alerte qui peuvent témoigner d’une dysphagie devenue chronique, tels que la dénutrition, la perte de poids involontaire, la déshydratation, ou encore une anxiété à l’approche des repas, un désintérêt pour l’alimentation voire même un refus de s’alimenter.

Attention ! Une fausse route peut aussi avoir lieu de manière silencieuse, en absence de toux. A l’inverse, une toux ne signifie pas forcément qu’une fausse route a eu lieu. C’est pourquoi, une fois une dysphagie suspectée, il est nécessaire qu’un diagnostic soit rapidement posé par un médecin ou un orthophoniste.

Dysphagie : causes et origines

Dysphagie oropharyngée

La dysphagie oropharyngée est le plus souvent liée à des problèmes de coordination des muscles impliqués dans la dénutrition. Les causes principales peuvent être : 

• d’ordre neurologique : accident vasculaire cérébral (AVC), maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaques, dystrophie musculaire oculopharyngée ;
• d’ordre musculaire : myasthénie, myopathies ou encore polymyosites ;
• ou encore liées à des affections de la sphère ORL, par exemple des tumeurs de la cavité buccale.

Dysphagie œsophagienne

La dysphagie œsophagienne peut, quant à elle, être consécutive à un cancer de l’œsophage, à des troubles moteurs de l’œsophage de type spasme, à des reflux gastro-œsophagiens chroniques ou encore à des infections fongiques (candidose), virales ou bactériennes. L’achalasie œsophagienne par exemple est une pathologie neurologique qui associe absence de péristaltisme œsophagien et absence de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage lors de la déglutition. L’œsophagite à éosinophiles, une maladie inflammatoire de la paroi de l’œsophage, représente la première cause de dysphagie chez les personnes jeunes.

Chez les personnes âgées, la perte de force musculaire, le ralentissement des réflexes de déglutition, et l’édentation peuvent être à l’origine d’une dysphagie. La sécheresse excessive de la bouche, souvent liée à la prise de certains médicaments ou à une déshydratation, peut aussi rendre difficile le passage des aliments.

Les conséquences de la dysphagie sur la santé

Les troubles de la déglutition peuvent avoir des conséquences délétères sur la santé, à différents niveaux :

Conséquences d’ordre psychologique et social 

Les personnes atteintes de dysphagie peuvent développer des troubles anxieux liés à la peur de s’étouffer ou d’avoir du mal à avaler correctement. La dysphagie peut aussi engendrer une dépression, surtout si la personne se sent isolée socialement et limitée dans ses activités quotidiennes.

Troubles de la nutrition et de l’hydratation

La dysphagie entraîne souvent une diminution de la prise alimentaire, car avaler devient inconfortable, voire douloureux. Cela peut entraîner des carences nutritionnelles ainsi qu’une perte de poids involontaire, susceptible d’affaiblir l’organisme et d’exacerber d’autres problèmes de santé. Ces troubles de la nutrition consécutifs à la dysphagie peuvent donc eux-mêmes augmenter le risque de problèmes de déglutition : on parle ainsi, en particulier chez la personne âgée, du cercle vicieux de la dysphagie (cf. figure 1).

Accidents liés aux voies respiratoires

Accident lié au blocage alimentaire, dans les voies respiratoires : la dysphagie augmente en effet le risque d’étouffement, car les aliments peuvent se coincer dans les voies respiratoires. Ces accidents peuvent s’avérer mortels si l’obstruction n’est pas levée rapidement.

Fausse route des aliments

Une complication majeure de la dysphagie est la fausse route des aliments, des liquides ou de la salive dans les voies respiratoires (au lieu d’aller dans l’œsophage). La fausse route peut provoquer des infections pulmonaires graves, telles que la pneumonie par aspiration. Cette dernière survient lorsque des particules alimentaires ou des liquides atteignent les poumons, créant un environnement propice aux infections. La fausse route fréquente peut aussi entraîner des bronchites ou des infections des voies respiratoires supérieures récurrentes, sans dégénérer en pneumonie.

Quand et qui consulter en cas de dysphagie ?

Quand consulter ?

En cas de difficulté à avaler, il est important de consulter un professionnel de santé lorsque les symptômes persistent ou s’aggravent. Les différents signes qui peuvent inciter à consulter sont une toux ou des étouffements récurrents, une douleur persistante au moment d’avaler des aliments ou des liquides, des régurgitations fréquentes ou encore une modification de la voix après avoir mangé. Une perte de poids involontaire et des infections respiratoires fréquentes sont aussi des éléments indiquant une nécessité à consulter rapidement un professionnel de santé.

Bien que toute dysphagie doive faire l’objet d’une consultation, certains signes et symptômes doivent amener à consulter en urgence : des symptômes d’obstruction complète, une dysphagie associée à une perte de poids ou un déficit neurologique récent.

Qui consulter ?

Le médecin généraliste est souvent le premier point de contact. Pour rechercher la ou les causes de la dysphagie, le médecin pose des questions sur les symptômes et effectue un premier examen physique de base. En cas de dysphagie avérée, il orientera vers un spécialiste qui effectuera des examens complémentaires.

Spécialiste des troubles de la gorge, de la bouche, du pharynx et du larynx, un ORL (oto-rhino-laryngologiste) est souvent indiqué si la dysphagie semble liée à un problème dans la gorge ou le pharynx (dysphagie oropharyngée). L’ORL pourra par exemple réaliser une laryngoscopie ou une pharyngoscopie pour examiner les structures internes. 

Si la dysphagie est liée à des problèmes de l’œsophage (dysphagie œsophagienne), comme le reflux gastro-œsophagien, une sténose ou une tumeur œsophagienne, un gastro-entérologue est le spécialiste à consulter. Il effectuera une endoscopie digestive pour visualiser l’intérieur de l’œsophage et identifier les anomalies.

Si la dysphagie est due à un trouble neurologique (comme un AVC, la maladie de Parkinson, ou la sclérose en plaques), un neurologue peut être indiqué. Il évaluera l’état des nerfs et des muscles impliqués dans la déglutition.

Un diététicien ou nutritionniste peut également être consulté si la dysphagie affecte l’alimentation et entraîne une perte de poids ou des carences nutritionnelles. Il pourra recommander des ajustements alimentaires pour faciliter la déglutition (aliments plus mous, liquides épaissis, etc.).

Enfin, un orthophoniste spécialisé dans les troubles de la déglutition peut jouer un rôle clé dans la prise en charge de la dysphagie, surtout lorsqu’elle est liée à des troubles neurologiques ou musculaires. Il pourra proposer des exercices de rééducation pour améliorer la coordination des muscles de la déglutition.

Évaluation de la dysphagie

Le diagnostic d’une dysphagie nécessite donc le plus souvent une collaboration pluridisciplinaire (médecin généraliste, orthophoniste, gastroentérologue, neurologue, ORL). Son objectif est d’identifier les causes et d’évaluer la gravité de la difficulté à avaler.

La première étape du diagnostic consiste en un interrogatoire soigné (anamnèse) visant à décrire les différents symptômes, les contextes de leur apparition et leur évolution dans le temps. Cette anamnèse doit aussi permettre d’identifier de possibles modifications des habitudes alimentaires ainsi que l’adoption d’éventuelles positions compensatrices.

L’historique médical doit aussi être soigneusement examiné par le professionnel de santé, en particulier les antécédents d’AVC, de reflux gastro-œsophagien, de tumeurs et de maladies neurologiques ou musculaires.

Un examen de la cavité buccale et de la gorge permet la vérification de la coordination des mouvements musculaires impliqués dans la déglutition. Cet examen clinique comporte aussi des tests alimentaires de déglutition, réalisés avec de l’eau et/ou des aliments ou liquides de différentes textures.

L’examen clinique nécessite souvent d’être complété par des examens complémentaires de type endoscopie digestive haute (qui permet d’observer l’intérieur de l’œsophage) ou nasofibroscopie (qui consiste à introduire une caméra dans les voies aérodigestives supérieures via les fosses nasales afin de contrôler le mécanisme de déglutition durant un test alimentaire).

La vidéofluoroscopie est l’un des examens les plus couramment utilisés pour évaluer la dysphagie. Le patient avale un liquide contenant du baryum, et des radiographies en temps réel sont prises pour suivre le trajet des aliments dans la bouche, la gorge et l’œsophage. Cet examen permet de visualiser les anomalies dans les mouvements de la déglutition et les fausses routes dans les voies respiratoires.

Parmi les autres examens utilisés pour réaliser le diagnostic de la dysphagie, on peut citer la manométrie œsophagienne qui sert à évaluer la motricité et le tonus de l’œsophage lors de la déglutition. 

Ce bilan et ces examens permettent d’identifier la nature du trouble et de proposer des conduites à tenir en conséquence.

Les traitements de la dysphagie

Il n’existe pas à proprement parler de traitement de la dysphagie ; la gestion thérapeutique varie en fonction de la ou des causes sous-jacentes et repose sur des stratégies de rééducation et/ou de compensation visant à améliorer le mécanisme de déglutition et à prévenir les risques de pneumopathie, de dénutrition et de déshydratation.

Un orthophoniste spécialisé peut par exemple proposer des exercices de rééducation musculaire pour renforcer les muscles impliqués dans la déglutition, améliorer la coordination et réduire le risque de fausse route. 

Concernant les stratégies compensatoires, il peut s’agir de modifications posturales pendant le repas (inclinaison de la tête), de modifications environnementales (éviter les sources de distraction pendant la prise alimentaire) ou encore de modifications comportementales telles que le fractionnement des prises alimentaires au cours de la journée, le ralentissement du rythme d’ingestion des aliments, la prise de plus petites bouchées ou une mastication prolongée.

Il peut aussi être pertinent d’éviter certains aliments friables ou difficiles à mâcher qui peuvent augmenter le risque de fausse route.

Enfin, l’adaptation des textures des aliments et des liquides peut aussi s’avérer nécessaire, en fonction de la gravité de la dysphagie. L’usage d’aliments à texture modifiée et de liquides à texture adaptée présente de nombreux avantages dans le cadre de la gestion de la dysphagie :

• il augmente la sécurité des patients en réduisant le risque de passage des aliments solides ou liquides dans les voies respiratoires ;
• il facilite la déglutition, ce qui permet d’améliorer le confort des personnes dysphagiques au moment des repas et de les rendre plus autonomes vis-à-vis de leur prise de nourriture ;
• il favorise un apport nutritionnel adéquat, réduisant ainsi le risque de dénutrition ;
• il réduit le risque de déshydratation, en particulier chez les patients ayant des difficultés à avaler des liquides ;
• il peut participer à offrir une plus grande diversité alimentaire et augmenter ainsi le plaisir de manger et l’intérêt des patients pour les repas ;
• enfin, l’ensemble de ces avantages peut favoriser une élévation de la qualité de vie des personnes dysphagiques.

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