Accident Vasculaire Cérébral
L’accident vasculaire cérébral (AVC), qu’est-ce que c’est ?
Un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est une souffrance cérébrale brutale due à une perturbation de l’irrigation d’une partie du cerveau soit parce qu’un caillot bouche une artère du cerveau (70-80 % des AVC sont des accidents ischémiques), soit parce qu’il y a hémorragie cérébrale à la suite d’une rupture d’une artère (10 à 25 % sont des AVC hémorragiques). Les conséquences peuvent être dramatiques avec des cellules du cerveau détruites ou qui ne reçoivent plus l’oxygène et le glucose nécessaires pour fonctionner normalement.
Les AVC sont favorisés par l’hypertension artérielle, le diabète, le cholestérol, le tabagisme, l’obésité, la sédentarité et par l’arythmie cardiaque.
La maladie en quelques chiffres
En France, près de 800 000 personnes sont atteintes aujourd’hui par un AVC et plus de 500 000 en gardent des séquelles. Chaque année, 150 000 nouvelles personnes en sont victimes et environ 40 000 en décèdent. C’est la première cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la troisième cause de mortalité en France.
Dans le monde, les AVC sont la deuxième cause de mortalité, aussi bien dans les pays développés que dans ceux en développement.
La dynamique de l’AVC reste préoccupante en France comme dans le reste du monde en raison du vieillissement de la population malgré un taux de mortalité qui baisse et un taux de prise en charge qui augmente.
ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL, DYSPHAGIE ET DÉNUTRITION
La nutrition tient une place importante dans la survenue et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Elle figure indirectement parmi les facteurs de risque puisqu’une alimentation déséquilibrée conduisant à un surpoids, une obésité, un diabète et des dyslipidémies, favorise la survenue des AVC. Et à l’opposé, elle doit faire partie de la prise en charge de l’AVC car celui-ci favorise les troubles de la glycorégulation ainsi que la dysphagie, facteurs de risque de dénutrition.
La dysphagie post-AVC
La dysphagie oropharyngée est une complication fréquente après un accident vasculaire cérébral. Elle apparaît en général dans les jours qui suivent l’AVC et lorsque la zone cérébrale endommagée concerne l’innervation des muscles de la langue du pharynx et du larynx (syndrome de Wallenberg). De fait, l’accident vasculaire cérébral produit une dysphagie en interrompant le contrôle cortical des centres de la déglutition et cause des dysfonctionnements de la phase de déglutition orale, des problèmes d’initiation de la déglutition pharyngée, une réduction du péristaltisme pharyngé, une augmentation de la durée du transit pharyngé et une aspiration.
La dysphagie peut toucher jusqu’à 80 % de patients en phase aiguë, selon le type d’AVC et le moment de son diagnostic. La dysphagie post-AVC peut être transitoire chez certains sujets avec une récupération spontanée après 1 à 3 mois tandis que chez d’autres, plus vulnérables, elle peut s’installer sur du long terme.
Un statut nutritionnel post-AVC dégradé
La prévalence de la dénutrition varie largement selon l’âge du patient, le type d’AVC, sa sévérité, les complications, la méthode d’évaluation, la définition de la dénutrition, etc. Si bien qu’elle est estimée entre 5 et 30 % à l’entrée en hospitalisation et elle passe entre 30 et 50 % à l’entrée en rééducation . Compte tenu de la durée d’hospitalisation en soins de suite et de rééducation, la dénutrition peut se prolonger dans le temps. Or, les études montrent que la dénutrition protéino-énergétique est un facteur prédictif indépendant de mortalité intra-hospitalière et de risque de décès à un an après la sortie. Une dénutrition sévère est aussi un facteur de risque de non-rétablissement de l’alimentation orale chez les patients mis sous nutrition entérale.
Un risque dénutrition aux origines multiples
Chez le patient atteint d’AVC, une dénutrition apparaît du fait d’un déséquilibre entre les apports et les besoins qui est lié à la fois à une augmentation des besoins et à une diminution des apports alimentaires dont les origines sont multiples.
Concernant les besoins, ils sont augmentés en raison d’un hypercatabolisme du fait de la réponse neuroendocrine et du niveau élevé de stress. Ils sont aussi majorés par les éventuelles complications infectieuses.
Les apports alimentaires sont diminués lorsque l’AVC touche les centres de régulation de la prise alimentaire. Il peut alors induire une anorexie. De même une atteinte des centres de la déglutition est à l’origine de troubles tels qu’une dysphagie (gêne à la déglutition) ou une aphagie (déglutition impossible), pouvant être associées à des fausses routes respiratoires ou nasales. Ces troubles réduisent la prise alimentaire. Les éventuelles infections pulmonaires secondaires sont génératrices d’une anorexie et d’une augmentation de la dépense d’énergie. Des troubles de salivation (hypersialorrhée ou salive épaisse) d’origine centrale, peuvent aussi gêner la prise alimentaire et avoir un fort retentissement social. Une constipation avec anorexie secondaire est aussi possible en relation avec une atteinte périphérique lors de l’AVC ou en relation avec une réduction de l’activité physique s’il y a un déficit moteur.
Enfin, des lésions neuromusculaires peuvent induire des altérations musculaires qui majorent le risque de dénutrition.
UNE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE ADAPTEE
Une évaluation de la situation
Les premières 48 heures doivent permettre de faire une évaluation à la fois nutritionnelle et de la déglutition. En fonction du niveau de gravité des troubles, la prise en charge ira d’une alimentation normale en l’absence de troubles à une alimentation adaptée à la sévérité des troubles.
Un soutien nutritionnel adapté
Si la reprise de l’alimentation orale est jugée possible, la prévention des fausses-routes est faite par le positionnement correct du patient, la rééducation de la déglutition et des adaptations alimentaires avec notamment l’utilisation d’aliments à textures modifiées.
La prescription de Compléments Nutritionnels Oraux enrichis en énergie et en protéines peut aussi aider les patients à augmenter significativement leurs apports protéino-énergétiques et favoriser une meilleure récupération fonctionnelle notamment au cours de la rééducation.
Pour plus d’information sur ces solutions
Une réorganisation des prises alimentaires peut aussi être proposée aux sujets qui se fatiguent vite en mangeant. Un fractionnement des apports alimentaires sur au minimum quatre repas auxquels il est possible d’ajouter deux collations peut permettre aux patients d’atteindre leurs besoins nutritionnels et en cas de dénutrition, d’augmenter les apports nutritifs sans augmenter la ration sur chaque repas. Une hiérarchisation des prises alimentaires en commençant par les aliments les plus caloriques peut aussi être conseillé pour s’assurer d’un apport calorique minimum dans le cas où le sujet serait vite rassasié ou fatigué.
Des études indiquent en effet qu’un soutien nutritionnel individualisé après un AVC est associé à de meilleurs résultats en termes d’apport en énergie, de perte de poids, de force musculaire, d’état nutritionnel, de capacités physiques, de dysphagie et à un séjour hospitalier plus court.
1 Comprendre l’accident vasculaire cérébral et l’accident ischémique transitoire https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/accident-vasculaire-cerebral-avc/avc-comprendre
2 SFNV – L’AVC nous sommes tous concernés – 2018 www.societe-francaise-neurovasculaire.fr
3 Kumar S. Swallowing and dysphagia in neurological disorders. Rev Neurol Dis. 2010;7(1):19-27.
4 Arreola V et al., Natural History of Swallow Function during the Three-Month Period after Stroke. Geriatrics (Basel). 2019 Jul 9;4(3):42.
5 Sreedharan SE et al. Dysphagia and disability in minor strokes.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Sep;29(9):105070
6 Corinne Bouteloup, Anna Ferrier, Nutrition et accident vasculaire cérébral. Nutr Clin Met Vol 25(4) 2011,pp 217-226
7 Nishioka S et al., Malnutrition risk predicts recovery of full oral intake among older adult stroke patients undergoing enteral nutrition: Secondary analysis of a multicentre survey (the APPLE study. Clin Nutr. 2017 Aug;36(4):1089-1096.
8 Desports JC Chap 37 Nutrition clinique pratique 2018 Ed Elsevier Masson
9 Gentil C et al., les troubles de la déglutition chez le patient âgé : les dépister, les évaluer, les prendre en soin. Pratique Neurologique – FMC 2021 ;12 :41-50
10 Nip WFR, Perry L, McLaren S, Mackensie A. Dietary intake, nutritional status and rehabilitation outcomes of stroke patients in hospital. J Hum Nutr Diet 2011
11 L. Ha, T. Hauge, P.O. Iversen Body composition in older acute stroke patients after treatment with individualized, nutritional supplementation while in hospital. BMC Geriatrics, 10 (2010), p. 75
12 Shimazu S, Yoshimura Y, Kudo M, Nagano F, Bise T, Shiraishi A, Sunahara T. Frequent and personalized nutritional support leads to improved nutritional status, activities of daily living, and dysphagia after stroke. Nutrition. 2021 Mar;83:111091
